CONSENTIMIENTO INFORMADO

Desde la página de Internet del Consejo General  puedes descargar el Programa Informático de Impresión de Consentimientos Informadoswww.consejodentistas.org


 

El 16/05/2003 entró en vigor la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. En ella se regula por primera vez la relación clínica entre médico y paciente; dado su carácter básico, se fijaron los mínimos a los que deben ajustarse las Comunidades Autónomas. Es de resaltar la importancia que cobra la historia clínica, pues, aunque para el consentimiento informado baste con la información verbal, luego debe dejarse constancia de ello en la historia clínica (artículo 15.2). 

La importancia de esta norma radica en que, por primera vez, se aclara la situación jurídica y los derechos y obligaciones de los profesionales sanitarios (entre los que obviamente se incluyen los odontólogos y los estomatólogos), de los ciudadanos y de las instituciones sanitarias, fortaleciendo con ello el derecho a la protección de la salud que reconoce la Constitución.

Los grandes campos que regula esta normativa son los siguientes: Principios generales, Derecho de información sanitaria, Derecho a la intimidad, Respeto de la autonomía del paciente, la Historia clínica y el Informe de alta. 


1.- Principios generales. La actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar, custodiar y transmitir la información y documentación clínica está orientada por los principios de dignidad de la persona, respeto a la autonomía de la voluntad de la persona, y respeto a la intimidad de la misma.

En cuanto al consentimiento, y con carácter general, toda actuación requiere el previo consentimiento del paciente una vez que éste haya recibido una información adecuada. La forma del consentimiento será por escrito cuando así se prevea en la ley. En lo relativo a las diversas opciones clínicas, el paciente tiene derecho a decidir libremente después de recibir la información adecuada. En lo concerniente a los datos sobre la salud, el paciente tiene el deber de facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud, así como colaborar en su obtención.


2.- Derecho de información sanitaria. El paciente tiene derecho a conocer toda la información que sobre su salud disponga el profesional o centro sanitario, y a que se le respete su voluntad de no ser informado. En este supuesto se hará constar su renuncia por escrito, sin perjuicio de la necesidad de obtener su consentimiento para la intervención, como se verá más adelante.

¿Cómo debe ser la información que se da al paciente sobre el estado de su salud?: Como regla general de carácter verbal, dejando constancia de la misma en la historia clínica. El profesional que atienda al paciente será también responsable de informarle.

¿Qué comprenderá como mínimo la información asistencial?: La finalidad y naturaleza de cada intervención, los riesgos y sus consecuencias.

En cuanto a los requisitos de la información que se facilita al paciente, debe ser verdadera, comprensible para las posibilidades del paciente, y adecuada para ayudarle a tomar una decisión libre. En caso de menores o incapaces, la información también debe facilitarse a sus representantes legales. Puede limitarse por necesidad terapéutica, aunque deberá hacerlo constar en la historia clínica y comunicar su decisión a las personas vinculadas al paciente. 


3.- Derecho a la intimidad. Los datos referentes a la salud del paciente son confidenciales, nadie puede acceder a ellos sin estar autorizado, y el centro sanitario deberá adoptar las medidas necesarias.


4.- Respeto a la autonomía del paciente. El paciente, una vez recibida la información asistencial y valoradas las opciones facilitadas, deberá expresar libre y voluntariamente su consentimiento a la actuación. 

El consentimiento al tratamiento será, por regla general, verbal. 

Supuestos en los que el consentimiento debe ser por escrito: a) Intervención quirúrgica; b) Procedimientos de diagnósticos y terapéuticos invasores; c) En general, procedimientos que supongan riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. El documento en el que se recoge el consentimiento tendrá información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sobre sus riesgos.

Supuestos en los que no es preciso el consentimiento para intervenciones clínicas indispensables: a) Cuando haya riesgo para la salud pública; b) Cuando exista riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, si fuera posible, a las personas vinculadas a él.

El consentimiento del paciente lo otorgará su representante en los siguientes casos: a) Cuando su estado físico o psíquico no lo permita; b) Cuando esté incapacitado legalmente; c) Cuando sea menor de edad y no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención. Es necesaria en cualquier caso ser escuchada la opinión del menor si éste tiene doce años cumplidos. 

Información básica para emitir el consentimiento: Su contenido será el siguiente: a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad; b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente; c) Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención; d) Las contraindicaciones. 

Regla general: Cuanto más dudoso sea el resultado de una intervención, más necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente, debiendo el profesional ponderar esa circunstancia.


5.- La historia clínica. Constituye una obligación del profesional, y a la vez un derecho del paciente, que se incorpore en la historia clínica toda la información que se considere trascendente para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. De toda la información obtenida en todos los procesos asistenciales debe quedar constancia por escrito o en el soporte técnico más adecuado.

Contenido mínimo de la historia clínica, cuya responsabilidad en su cumplimentación corresponderá a los profesionales que asisten directamente al paciente: a) Documentación relativa a la hoja clínico-estadística; b) Anamnesis y exploración física; c) Evolución; d) Órdenes médicas; e) Hoja de interconsulta; f) Informes de exploraciones complementarias; g) Consentimiento informado; h) Informe de anestesia; i) Evolución y planificación de cuidados de enfermería; j) Aplicación terapéutica de enfermería. 

Usos de la historia clínica: Tienen acceso a la historia clínica los profesionales asistenciales de la consulta dental que realizan el diagnóstico o tratamiento del paciente. Asimismo, el acceso para fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia obliga a preservar los datos de identificación personal del paciente, separados de los de carácter clínico-asistencial, de manera que quede asegurado el anonimato salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento para no separarlos. Y, cuando se trata de investigación judicial, se estará a lo que dispongan los jueces. 

Acceso a la historia clínica por personal de administración y gestión de la consulta: Sólo pueden acceder a los datos y documentos de la historia relacionados con sus propias funciones. 

Conservación y responsabilidad. Conservación de la historia clínica: Durante al menos cinco años a partir de la fecha de alta de cada proceso asistencial, sin que sea obligatorio mantenerlo en el soporte original. 

Responsabilidad de la custodia: Los profesionales sanitarios que desarrollen su trabajo de forma individual son responsables de la gestión y custodia de la historia clínica. En el resto de centros sanitarios será responsable de la gestión y custodia la dirección del centro. 

Acceso a la historia clínica: El paciente tiene derecho al acceso a su historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella. 

Excepción al acceso a la historia clínica: El derecho de acceso no puede ejercitarse en perjuicio del derecho

de terceras personas que constan recogidos en la historia en interés terapéutico del paciente. Tampoco podrá ejercitarse en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, pudiendo éstos oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas. 


6.- Informe de alta. El paciente tiene derecho a recibir del centro sanitario, una vez finalizado el proceso asistencial, un informe de alta cuyas características, requisitos y condiciones serán determinadas reglamentariamente.